根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（津政令[2012] 第49號(hào)），參保人員使用他人社會(huì)保障卡看病購(gòu)藥，或者將本人社會(huì)保障卡交給他人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店使用，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時(shí)，可以調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，期限1個(gè)月以上1年以下，在此期間社�？ㄍＶ故褂茫�違規(guī)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人全額墊付按照規(guī)定審核報(bào)銷。

案例回放

2014年6月，醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法人員在實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)日常篩查中發(fā)現(xiàn)，市區(qū)某機(jī)械工廠職工崔某的社保卡刷卡信息在實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中呈現(xiàn)紅色，特別是相關(guān)用藥頻次和發(fā)生費(fèi)用等指標(biāo)已突破系統(tǒng)設(shè)計(jì)的監(jiān)控閾值，僅前5個(gè)月門(mén)特費(fèi)用就發(fā)生了3萬(wàn)多元，月均藥費(fèi)高達(dá)7000余元，存在嚴(yán)重超量購(gòu)藥行為，而且更為蹊蹺的是該卡就診的病種多樣，甚至在一天之內(nèi)多次就醫(yī)，相繼看幾種病，有悖于正常參保人的就醫(yī)習(xí)慣。

按照“紅綠燈”分級(jí)監(jiān)管模式，結(jié)合“警戒線”管理功能，執(zhí)法人員認(rèn)為該社保卡存在違規(guī)行為。執(zhí)法人員立即對(duì)崔某的社�？ㄟM(jìn)行了停卡處理，并對(duì)崔某進(jìn)行約談、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，崔某承認(rèn)自己曾將社保卡借給王某。王某系崔某同事，因其離職后未在本市參保故向崔某借社�？ǖ结t(yī)院看病，考慮到兩人私交甚好崔某便未予拒絕。

崔某本人無(wú)門(mén)特疾病，而王某卻通過(guò)偽造病歷等手段為崔某登記了門(mén)特病，從而利用崔某的社�？ù罅咳∷�，同時(shí)也為其家人大量取藥。對(duì)于王某的這些行為，崔某在知情的情況下仍未以制止，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

處罰結(jié)果：根據(jù)本市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保監(jiān)督所對(duì)崔某進(jìn)行了嚴(yán)厲的批評(píng)教育，并責(zé)令其退回騙取的醫(yī)保資金2.9萬(wàn)元，取消虛假門(mén)特登記，調(diào)整其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。

案例剖析：

目前本市要求參保人員就醫(yī)時(shí)必須出具本人社�？ǎ�這既是參保人員的身份證明，也是參保患者的權(quán)益主張。部分參保人員使用他人社保卡看病購(gòu)藥、將本人的社�？ㄞD(zhuǎn)借他人或交給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用，違反了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，不僅造成醫(yī)保基金損失，給持卡人自身帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，也在客觀上助長(zhǎng)了欺詐騙保行為。

根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》，對(duì)于使用他人社�？�看病購(gòu)藥、將本人的社保卡交給他人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的參保人，由人力社保行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處以罰款，并調(diào)整其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，停止其刷卡報(bào)銷，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照全額墊付方式報(bào)銷，情節(jié)嚴(yán)重的還要追究其刑事責(zé)任。群眾如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用社�？ㄐ袨�，可向市醫(yī)保監(jiān)督所舉報(bào)投訴。

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